entete

Les champs obligatoires sont signalés par un astérisque (*)
 
Civilité*
 
Nom*
 
Prénom*
 
Date de naissance
  jj/mm/aaaa

 
Veuillez nous indiquer votre adresse
 
Code postal*
  Ville*
  Si votre localité n'est pas
dans la liste, veuillez la
saisir dans le champ
ci-contre		  
  Adresse
  Complément adresse  
 
 
 
Votre email*
 
Mobile
 
Téléphone

 
J'accepte d'être contacté(e) :
     

Par mail
Le mail est le moyen le plus économique et le plus écologique
de vous contacter.
     

Par SMS
Le SMS est le moyen le plus direct et le plus rapide de vous contacter en cas d’événement important.
 

 
Quelle est votre profession ?
    Agriculteur exploitant
    Artisan, commerçant et chef d'entreprise
    Cadre et profession intellectuelle supérieure
    Profession intermédiaire
    Employé
    Ouvrier
    Sans activité professionnelle

 
Précisez si vous êtes :
    A la recherche d'un emploi
    Etudiant
    Enseignant
    Salarié
    Fonctionnaire
    Personnel territorial
    Indépendant ou à votre compte
    Elu
    Responsable associatif
    Retraité

 
Avez-vous des enfants scolarisés ?
  
Si oui, dans quels types d'établissements sont-ils accueillis ?
    Crèche
    Maternelle
    Primaire
    Collège
    Secondaire
    Supérieur


   
 
Les informations recueillies auprès des personnes par le biais du formulaire de contact ne sauraient être divulguées à des personnes autres que celles composant notre collectivité. Toutefois, conformément à la loi Informatique et Libertés, nous vous informons que vos réponses sont facultatives et que le défaut de réponse n’entraînera aucune conséquence particulière. Néanmoins, vos réponses doivent être suffisantes pour nous permettre de traiter l’information. Vous disposez par ailleurs d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données vous concernant (Conformément à l’article 34 de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978). Pour l’exercer, adressez-vous à : Mairie du Taillan-Médoc - place Michel Réglade - 33320 Le Taillan-Médoc - communication@taillan-medoc.fr